New Health Standard มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ เป็นการปรับปรุงเนื้อหาและเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพหรือค่ารักษาพยาบาลที่ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จัดทำขึ้นใหม่หรือปรับปรุงใหม่ในเรื่องของหมวดตารางความคุ้มครองและเงื่อนไขความคุ้มครองอื่นๆ ในกรมธรรม์มีใจความสำคัญสรุป ดังนี้

1. คำนิยาม 

1. 1. บริบทของการคุ้มครอง
      • ฉ้อฉลประกันภัย
        • หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้อง รวมถึงการเจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยเพื่อเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัย
        • ตัวอย่างเช่น การทำใบรับรองแพทย์ปลอมเกี่ยวกับโรคโควิค-19 ส่งใบรับรองแพทย์ดังกล่าวให้ผู้อื่นนำไปเคลมเงินประกันภัย  มีโทษจาคุกไม่เกิน 3 ปี หรือปรับไม่เกิน 3 แสนบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ
   2. การบริการด้านการแพทย์
      • การเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (Per Confinement)
        การนับระยะเวลาการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือการรักษาด้วยการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ในโรงพยาบาลแต่ละครั้งและให้รวมถึงการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือการรักษาด้วยการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ในโรงพยาบาล ไม่ว่ากี่ครั้งก็ตาม จากการบาดเจ็บหรือการป่วยเดียวกัน และยังรักษาไม่หาย รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องหรือต่อเนื่องกัน ภายในระยะเวลา 90 วัน นับแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาล ครั้งสุดท้าย ก็ให้ถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวครั้งเดียวกันด้วย
        • เช่น ก ผ่าตัดเต้านม แบบผู้ป่วยใน วันที่ 30 มี.ค. (ระยะเวลา 90 วันถึงวันที่ 30 มิ.ย.) แต่ ก ต้อง ผ่าตัดชิ้นเนื้อเต้านมแบบ (Day Surgery ครั้งที่ 1) อีกครั้งในวันที่ 15 เม.ย. (ถือว่าเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน) และ ระยะเวลา 90 วันของการรักษาคุ้มครองแบบครั้งใดครั้งหนึ่งเพิ่มไปอีก 90 วัน จนถึงวันที่ 15 ก.ค. จากเดิมที่มีการรักษาครั้งแรกถึงแค่วันที่ 30 มิ.ย.
      • การผ่าตัดใหญ่
        • การผ่าตัดที่ผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกายซึ่งจำเป็นต้องใช้ยาสลบแบบทั่วไป (General Anaesthesia ) หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (Regional Anaesthesia) เข้าข่ายเป็น การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day surgery) หรือ หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ หรือการทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลโดยการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (DAY SU RGERY) ตัวอย่าง เช่น
          • การสลายนิ่ว (ESWL : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
          • การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี (Coronary Angiogram / Cardiac Catheterization)
          • การผ่าตัดต้อกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with Intra Ocular Lens)
          • การผ่าตัดข้อต่อด้วยโดยวิธีการส่องกล้อง (Endoscopic joint Surgery)
          • การตรวจโดยการส่องกล้อง (Endoscope) ทุกชนิด
          • การส่องกล้องทางเดินหายใจส่วนล่าง หรือการส่องกล้องตรวจหลอดลม
          • ส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนบน (Esophagogastroduodenoscopy EGD)
          • การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น (Gastroscope)
          • การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscope)
          • การผ่าตัดไซนัสผ่านทางช่องจมูก (Transnasal Endoscopic Surgery Sinus)
          • การตัดก้อนเนื้อที่เต้านมโดยการวางยาสลบ
          • การตัดชิ้นเนื้อจากอวัยวะในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัย (Tissue biopsy Abdomen)
          • การตัดชิ้นเนื้อจากอวัยวะในช่องอกเพื่อการวินิจฉัย (Tissue biopsy Thoracic)
          • การตัด (Amputation) นิ้วมือหรือนิ้วเท้า
          • การเจาะตับ (Liver Puncture/Liver Aspiration)
      • การผ่าตัดเล็ก
        • การผ่าตัดระดับผิวหนัง หรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local/Topical Anaesthesia ) หรือเฉพาะบริเวณ
      • เบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ
        หมายถึง เบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) หรือ กรณีกรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ตามที่นายทะเบียนให้ความเห็นชอบ โดยเบี้ยประกันในกรณีต่ออายุในกรณีดังกล่าว ไม่มีการนำปัจจัยเกี่ยวกับเงื่อนไข ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) และส่วนลดเบี้ยประกันภัย ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) มาใช้ในการกาหนดเบี้ยประกันภัย

2. ตารางผลประโยชน์และข้อตกลงคุ้มครอง

แบ่งผลประโยชน์ออกเป็น 2 ส่วนได้แก่

1. 1. ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
      • หมวดที่ 1 ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน)
        • จ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าห้องและค่าอาหารรวมถึงค่าบริการผู้ป่วยใน
          กรณีที่ผู้เอาประกันภัยต้องเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน ในห้องผู้ป่วยวิกฤติ (Intensive Care Inpatient Room) บริษัทจะจ่ายเงินผลประโยชน์สำหรับค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ให้เป็นจำนวน X เท่าของผลประโยชน์สำหรับค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) สูงสุดไม่เกิน X วัน
      • หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
        • หมวดย่อยที่ 2.1 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย
        • หมวดย่อยที่ 2.2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบาบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต และค่าบริการทางการพยาบาล
        • หมวดย่อยที่ 2.3 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
        • หมวดย่อยที่ 2.4 ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์ 1) สำหรับกลับบ้าน
      • หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการตรวจรักษาจากแพทย์ในขณะที่เข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล
      • หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
        • หมวดย่อยที่ 4.1 ค่าห้องผ่าตัด และค่าห้องทำหัตถการ
        • หมวดย่อยที่ 4.2 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์ และค่าอุปกรณ์การผ่าตัดและหัตถการ
        • หมวดย่อยที่ 4.3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำศัลยกรรมและหัตถการ สำหรับแพทย์ทำศัลยกรรมและหัตถการ (รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด) (Doctor fee)
        • หมวดย่อยที่ 4.4 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม วิสัญญีแพทย์ (Doctor fee)
        • หมวดย่อยที่ 4.5 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
      • หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
        • จ่ายผลประโยชน์เสมือนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล
   2. ผลประโยชน์ กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
      • หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือ ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
        • หมวดย่อยที่ 6.1 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
        • หมวดย่อยที่ 6.2 ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในต่อครั้ง สำหรับการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง ภายใน 30 วันหลังจากออกจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น (ไม่รวมค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย)
      • หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
      • หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
      • หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบาบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด
      • หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา
      • หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
      • หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
      • หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

3. ข้อกำหนดทั่วไป

1. 1. การส่งหลักฐานเรียกร้องสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ
      • สามารถส่งหลักฐานเพื่อเรียกร้องสินไหมภายใน 90 วัน (จากเดิม 30 วัน)
   2. การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ระบุชัดเจน จะไม่ต่อสัญญา 3 ข้อต่อไปนี้
      • ในกรณีที่มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัย ไม่แถลงความจริง ตามใบคำขอเอาประกันภัยหรือคำขอต่ออายุ (Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทำสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ เช่น ปกปิดการรักษาโรคที่เป็นมาก่อน
      • ผู้เอาประกันภัย เรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น ขอนอนโรงพยาบาลเพื่อเอาค่าชดเชยรายวันโดยแพทย์เห็นว่าไม่มีความจำเป็นต้องนอน
      • ผู้เอาประกันภัย เรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
   3. การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลคุ้มครอง (Reinstatement) หรือกรมธรรม์ที่ขาดอายุ
      • หากสัญญาเพิ่มเติมขาด เนื่องจากผู้เอาประกันภัยไม่ชาระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาที่ผ่อนผัน และผู้เอาประกันภัยกลับมาขอต่ออายุใหม่ภายใน 90 วัน นับจากวันที่ครบกำหนดชำระเบี้ยประกันภัย จะสามารต่ออายุได้เลย โดยบริษัทจะไม่นำเรื่องโรคหรือการรักษาที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และเรื่องระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่
   4. สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
      • บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมสำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญา หากมีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี และ ไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี ก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติม เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก (จะคุ้มครองก็ต่อเมื่อไม่ได้ไปหาหมอเกี่ยวกับโรคนั้นๆ มาแล้ว 5 ปีก่อนทำประกันและหลังประกันไปแล้ว 3 ปี)
   5. การปรับเบี้ยประกัน
      • ปรับเบี้ยจากอายุ ประเภทอาชีพ และ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio)

4. ข้อยกเว้นทั่วไป

1. 1. ข้อยกเว้นทั่วไปที่มีการยกเลิก 5 ข้อ
      • การเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดการทะเลาะวิวาท (อาชญากรรม / หลบหนีการจับกุม ยังเป็นข้อยกเว้น)
      • ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือขณะโดยสารอยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้เป็นสายการบินพาณิชย์
      • ขณะขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำในอากาศยานใด ๆ
      • ขณะปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม
      • การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใด ที่อาจเกิดการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

ขอบคุณเนื้อหาจาก 

• Muang Thai Academy ศูนย์การเรียนรู้ออนไลน์ที่ทันสมัยสำหรับพนักงานและตัวแทนเมืองไทยประกันชีวิต (อาจารย์น้อย)

สรุปและเรียงเรียงโดย

• เดชาธร ยะนันท์หรืออู๋ ที่ปรึกษาประกันชีวิตและการเงิน/ผู้แนะนำการลงทุน (IC) ผู้ที่ชอบศึกษาหาความรู้ใหม่ๆ อยู่เสมอเพื่อแบ่งปันเรื่องราวดีๆ ให้กับลูกค้า เพื่อนๆ และผู้ที่สนใจเกี่ยวกับประกันชีวิตและการเงิน ที่เพจ Money and Insurance  (ดูโปรไฟล์คลิ๊ก)

===============

ติดตามช่องทางอื่นของเรา

Facebook :  Money and Insurance
Line : https://lin.ee/cAyHd1Q
Website : www.mtl-insure.com
IG : www.instragram.com/mtl_insure
Group : www.facebook.com/groups/190206858958713

• Facebook
• Twitter
• Line